XV IAG/USP ADVANCED SCHOOL ON ASTROPHYSICS - FROM GALAXY TO LIFE
                            (XVEAA)

	           1 a 6 de Agosto de 2010

 
			    FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO



Nome: __________________________________________________________________

Instituição: ___________________________________________________________

E-mail: ________________________________________________________________

Titulação: Doutor [  ] Doutorando [  ] Mestrando [  ] Outro:  __________

Orientador: ____________________________________________________________

Projeto de pesquisa que vem desenvolvendo:_______________________________

Programa de Pós-Graduação:  (  ) Mestrado      (  ) Doutorado

Caso seja bolsista, indique a instituição financiadora:__________

_________________________________________________________________________


Acomodações no Hotel:	[  ] Single 		[  ] Duplo
No. Acompanhantes:	___ Adultos		___ Crianças
Caso não leve acompanhante, com quem gostaria de dividir acomodações?
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Transporte 

Pretende utilizar o ônibus que estará disponível no trecho 
São Paulo/Campos do Jordão/São Paulo?      Sim [  ]         Não [  ]


Termo de Compromisso

Comprometo-me a notificar aos organizadores da XVEAA até 08/07/2010 por
escrito, caso haja desistência de minha parte e/ou do(a) acompanhante.
Tenho ciência de que após esta data não será devolvido o cheque depósito.


Data:             Assinatura:


Cheque-inscrição no.:___________ Banco:______________ Valor:__________
Cheque-depósito no.:____________ Banco:______________ Valor: _________


Departamento de Astronomia do IAG-USP
Rua do Matão, 1226
05508-900 Sao Paulo SP
E-mail: xiveaa@astro.iag.usp.br
Telefone: (0xx11) 3091-2800
Telefax: (0xx11) 3091-2860
Homepage: http://www.astro.iag.usp.br/~xveaa