2nd Brazilian Workshop on Astrobiology

                                   (2nd BWA)

                      23 a 27 de Setembro de 2013, Guarujá



 

			    FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO





Nome: __________________________________________________________________



Instituição: ___________________________________________________________



E-mail: ________________________________________________________________



Titulação: Doutor [  ] Doutorando [  ] Mestrando [  ] Outro:  __________





Caso seja bolsista, indique a instituição financiadora:



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Acomodações no Hotel:	[  ] Single 		[  ] Duplo

No. Acompanhantes:	___ Adultos		___ Crianças

Caso não leve acompanhante, com quem gostaria de dividir acomodações?


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Transporte 



Pretende utilizar o ônibus que poderemos disponibilizar no trecho 

São Paulo/Guarujá/São Paulo?      Sim [  ]         Não [  ]






                           TERMO DE COMPROMISSO

Comprometo-me a notificar aos organizadores da 2nd BWA até 22/08/2013 por

escrito, caso haja desistência de minha parte e/ou do(a) acompanhante.

Tenho ciência de que após esta data não será devolvido o cheque depósito.

O Cheque-Depósito, no valor de R$ 980,00, refere-se à reserva do hotel.
O valor do Cheque-Inscrição é:
R$ 150,00 - para mestrandos e doutorandos
R$ 200,00 - para doutores





Data:             Assinatura:





Cheque-Depósito no.:____________ Banco:______________ Valor: _________


Cheque-Inscrição no.:___________ Banco:______________ Valor:__________





Departamento de Astronomia do IAG-USP

Rua do Matão, 1226

05508-900 Sao Paulo SP

E-mail: 2ndbwa@astro.iag.usp.br

Telefone: (0xx11) 3091-2800

Telefax: (0xx11) 3091-2860

Homepage: http://www.astro.iag.usp.br/~2ndbwa